Crosslinking + PRK / PTK: Trans-PRK/CXL – Keratokonus heilen & gleichzeitig Sehfehler korrigieren

Bei der Behandlung von Keratokonus geht es längst nicht mehr nur darum, die Krankheit zu stoppen – moderne Verfahren wie Trans-PRK/Crosslinking bieten die Möglichkeit, gleichzeitig die Sehkraft deutlich zu verbessern. Durch die Kombination aus Crosslinking, das die Hornhaut stabilisiert, und PTK oder PRK, die die Hornhautform korrigieren, kann nicht nur das Fortschreiten der Erkrankung verhindert, sondern auch das Sehvermögen optimiert werden. In diesem Artikel erfahren Sie, wie diese innovative Behandlung funktioniert, für wen sie geeignet ist und welche beeindruckenden Vorteile sie bietet – von der Verbesserung der Sehschärfe bis hin zur langfristigen Stabilisierung der Hornhaut.

Was ist PRK oder PTK + CXL?

PRK (Photorefraktive Keratektomie) und PTK (Phototherapeutische Keratektomie) sind beides Verfahren, die den Excimer-Laser verwenden, um die oberste Schicht der Hornhaut zu behandeln, allerdings mit unterschiedlichen Zielen:

• PRK (Photorefraktive Keratektomie): Dies ist eine refraktive Laserbehandlung, die verwendet wird, um Fehlsichtigkeiten wie Kurzsichtigkeit, Weitsichtigkeit und Astigmatismus zu korrigieren. Der Excimer-Laser wird eingesetzt, um die Hornhaut neu zu formen und die Lichtbrechung zu verbessern, sodass das Licht korrekt auf die Netzhaut fokussiert wird. Es ist eine Alternative zu anderen refraktiven Verfahren wie LASIK. Bei PRK wird das Hornhautepithel entfernt, bevor der Laser das darunterliegende Gewebe modelliert. Nach der Behandlung regeneriert sich das Epithel.
• PTK (Phototherapeutische Keratektomie): Dieses Verfahren wird vor allem zur Behandlung von Hornhauterkrankungen wie Hornhautnarben, Hornhautdystrophien oder unregelmäßigen Hornhautoberflächen eingesetzt. Das Ziel von PTK ist es, die Oberfläche der Hornhaut zu glätten und Unregelmäßigkeiten zu beseitigen, um die Sehqualität zu verbessern. Wie bei PRK wird das Epithel entfernt und der Excimer-Laser präzise eingesetzt, um krankhafte Gewebe zu entfernen oder zu glätten.

Beide Verfahren können in Kombination mit Corneal Crosslinking (CXL) durchgeführt werden, um die Hornhaut zu stabilisieren und die langfristigen Behandlungsergebnisse bei Erkrankungen wie Keratokonus zu verbessern.

Was ist CXL (Corneal Crosslinking)? 

Corneal Crosslinking (CXL) ist eine Behandlung, die entwickelt wurde, um die Hornhaut bei fortschreitenden Erkrankungen wie Keratokonus zu stärken und zu stabilisieren. Der Prozess nutzt eine Kombination aus Riboflavin-Augentropfen (Vitamin B2) und UV-Licht, um chemische Verbindungen zwischen den Kollagenfasern in der Hornhaut zu verstärken (sogenannte „Crosslinks“). Das Ziel ist es, die Hornhaut steifer zu machen und ein Fortschreiten der Verformung zu verhindern.

Wie funktioniert die Kombination von PRK/PTK und CXL?

Die Kombination von PRK/PTK mit Crosslinking wird oft bei der Behandlung von Keratokonus oder anderen Hornhauterkrankungen eingesetzt. Der Hauptgrund für die Kombination der Verfahren ist es, die Hornhautform zu normalisieren und gleichzeitig die Stabilität durch Crosslinking zu erhöhen.

• Bei der PRK/CXL-Kombination wird der Excimer-Laser zuerst verwendet, um die Hornhaut neu zu formen (PRK), indem das Epithel entfernt und die darunterliegende Hornhaut modelliert wird. Im Anschluss daran erfolgt das Crosslinking, um die neue Form der Hornhaut „einzufrieren“ und das Fortschreiten der Erkrankung zu stoppen. Dies bietet eine Verbesserung sowohl in der Sehschärfe als auch in der Hornhautstabilität.
• Bei der PTK/CXL-Kombination wird PTK verwendet, um unregelmäßige Bereiche der Hornhaut zu behandeln, und anschließend wird Crosslinking durchgeführt, um die Hornhaut zu stärken.

Was unterscheidet es von gewöhnlichem Crosslinking? 

Der Unterschied zwischen der Kombination von PRK oder PTK mit Crosslinking (CXL) und einem gewöhnlichen Crosslinking (CXL) liegt hauptsächlich in der Funktionalität und dem Behandlungsziel der kombinierten Verfahren. Hier sind die wichtigsten Unterschiede:

1. Ziele der Behandlung 

• Gewöhnliches Crosslinking (CXL):
  • Ziel: Die Hauptfunktion des traditionellen Crosslinkings besteht darin, die Hornhaut zu stabilisieren und das Fortschreiten von Keratokonus oder anderen ektatischen Erkrankungen (wie Hornhautverformungen) zu stoppen.
  • Es wird kein Versuch unternommen, die Hornhautform aktiv zu verändern oder Sehfehler zu korrigieren. Das CXL „friert“ die Hornhaut in ihrem aktuellen Zustand ein, um weitere Schäden zu verhindern.
  • Es hilft vor allem, das Fortschreiten der Krankheit zu verhindern, aber die bereits eingetretene Verformung der Hornhaut bleibt weitgehend bestehen.
• Kombination PRK/PTK mit Crosslinking (CXL):
  • Ziel: Diese Kombination stabilisiert die Hornhaut (wie bei gewöhnlichem CXL), aber zusätzlich wird die Hornhaut durch Laserbehandlung modelliert, um die Hornhautform zu normalisieren und Sehfehler zu verbessern.
  • PRK oder PTK hilft, die Unregelmäßigkeiten der Hornhautoberfläche zu glätten oder zu korrigieren. Das Crosslinking stabilisiert dann die neu geformte Hornhaut, um sicherzustellen, dass die Verbesserungen anhalten und sich der Zustand nicht weiter verschlechtert.

2. Sehkorrektur

• Gewöhnliches Crosslinking (CXL):
  • Die Sehschärfe verbessert sich in der Regel nicht signifikant nach einer CXL-Behandlung allein, da es primär darauf abzielt, die Struktur der Hornhaut zu stabilisieren, nicht sie zu korrigieren.
  • Patienten müssen häufig weiterhin Kontaktlinsen oder Brillen tragen, um die durch Keratokonus verursachten Sehstörungen zu korrigieren.
• Kombination PRK/PTK mit Crosslinking (CXL):
  • Diese Kombination kann zu einer besseren Sehschärfe führen, da PRK oder PTK die Hornhautoberfläche glätten und ihre Form verbessern, was das Sehen in Brillen oder Kontaktlinsen optimieren kann.
  • Transepitheliale PRK (TransPRK) ist darauf ausgelegt, minimale Gewebetiefen zu entfernen, was für Patienten mit Keratokonus besonders wichtig ist, da ihre Hornhaut oft bereits dünn ist. Die Kombination aus PRK und CXL ermöglicht also nicht nur eine Verbesserung der Sehqualität, sondern sorgt gleichzeitig für die notwendige Stabilität.

3. Verfahren und Vorgehensweise

• Gewöhnliches Crosslinking (CXL):
  • Das Epithel (die oberste Zellschicht der Hornhaut) wird entweder entfernt (Epi-off CXL) oder belassen (Epi-on CXL), und dann wird Riboflavin (Vitamin B2) auf die Hornhaut aufgetragen. Danach wird die Hornhaut mit UV-Licht bestrahlt, um das Crosslinking zu fördern.
  • Es gibt keine zusätzliche Behandlung der Hornhautoberfläche oder der Fehlsichtigkeit.
• Kombination PRK/PTK mit Crosslinking (CXL):
  • Bei dieser Methode wird zuerst mit einem Excimer-Laser die Hornhaut modelliert:
    • PRK glättet und formt die Hornhaut, um Fehlsichtigkeiten wie Kurzsichtigkeit, Weitsichtigkeit und Astigmatismus zu korrigieren.
    • PTK glättet die Hornhaut und behandelt Unregelmäßigkeiten (wie Narben oder Dystrophien).
  • Nach der Laserbehandlung erfolgt das Crosslinking, um die neu geformte Hornhaut zu stabilisieren und eine weitere Deformation zu verhindern.

4. Tiefe und Umfang der Hornhautbearbeitung

• Gewöhnliches Crosslinking (CXL):
  • Bei der CXL-Behandlung wird die gesamte Hornhaut gleichmäßig mit Riboflavin behandelt und gleichmäßig mit UV-Licht bestrahlt. Es gibt keinen gezielten Ansatz, um bestimmte Bereiche der Hornhaut stärker zu beeinflussen.
  • Es wird keine Hornhaut entfernt oder geformt.
• Kombination PRK/PTK mit Crosslinking (CXL):
  • Hier wird die Hornhaut gezielt modelliert, insbesondere die konische Verformung bei Keratokonus. Durch die Laserbehandlung wird das Epithel entfernt und das darunterliegende Hornhautgewebe präzise umgeformt, um die Sehqualität zu verbessern.
  • Diese kombinierte Behandlung erlaubt es, selektiv mehr UV-Energie auf bestimmte Teile der Hornhaut zu konzentrieren (wie bei der Keratokonus-Spitze), was zu einer stärkeren Abflachung und Regularisierung der Hornhautform führt.

PRK/CXL Vorteile 

1. Stabilisierung der Hornhaut: Crosslinking verhindert das Fortschreiten von Keratokonus, indem die Hornhaut durch Vernetzung steifer und stabiler gemacht wird.
2. Verbesserte Sehschärfe: PRK glättet und modelliert die Hornhaut, was zu einer verbesserten Sehqualität führen kann, insbesondere bei Patienten mit unregelmäßiger Hornhautoberfläche.
3. Reduktion von Hornhautverformungen: PRK hilft, die Verformungen der Hornhaut bei Keratokonus zu reduzieren und sie der normalen Form anzunähern.
4. Verhinderung von Hornhauttransplantationen: Durch die Kombination kann oft eine Hornhauttransplantation vermieden werden, da das Fortschreiten der Erkrankung gestoppt und die Sehqualität verbessert wird.
5. Verbesserung der Sehqualität in Brillen/Kontaktlinsen: Die Behandlung sorgt für eine bessere Sehschärfe in Brillen oder Kontaktlinsen und macht harte, gasdurchlässige Linsen oft überflüssig.
6. Langfristige Stabilität: CXL „friert“ die durch PRK neu geformte Hornhaut ein, was langfristig die Stabilität der Hornhaut gewährleistet.
7. Keine Gewebeentfernung: Im Vergleich zu anderen refraktiven Verfahren wird nur eine minimale Menge an Hornhautgewebe entfernt, was wichtig ist für Patienten mit dünner Hornhaut.
8. Behandlung von fortgeschrittenen Fällen: PRK/CXL kann auch bei fortgeschrittenem Keratokonus angewendet werden, um die Hornhaut zu stabilisieren und Sehprobleme zu lindern.
9. Synergieeffekt: Die Kombination der beiden Verfahren hat einen verstärkenden Effekt, der zu besseren Ergebnissen führt, als wenn die Verfahren getrennt durchgeführt würden.
10. Verhinderung weiterer Sehverschlechterung: CXL stoppt das Fortschreiten von Keratokonus, wodurch weitere Sehverluste verhindert werden.

Für wen ist diese Variante am besten geeignet?

PRK/CXL ist besonders geeignet für Patienten mit Keratokonus oder anderen Hornhautverformungen, die eine Kombination aus Sehverbesserung und Hornhautstabilisierung benötigen. Diese Methode ist ideal für Personen, deren Keratokonus noch progressiv ist, und die bereits Sehprobleme haben, wie z. B. Astigmatismus, Glare, oder Geisterbilder. Sie eignet sich auch für Patienten mit dünner Hornhaut, bei denen andere refraktive Verfahren wie LASIK nicht möglich sind, sowie für diejenigen, die das Fortschreiten der Erkrankung stoppen möchten, bevor eine Hornhauttransplantation notwendig wird. PRK/CXL ist zudem vorteilhaft für Patienten, die trotz stabilisierter Hornhaut eine Verbesserung der Sehqualität anstreben und eine Reduktion der Abhängigkeit von harten Kontaktlinsen wünschen.

Simultanes Verfahren oder separate Eingriffe

Ob das simultane Verfahren (gleichzeitige Durchführung von PRK und CXL) oder separate Eingriffe (erst CXL, dann PRK nach einer Wartezeit) besser ist, hängt von den individuellen Umständen des Patienten ab. Beide Ansätze haben Vor- und Nachteile:

Vorteile des simultanen Verfahrens:

1. Schnellere Gesamtheilung: Die Hornhaut muss nur einmal heilen, da beide Verfahren in einer Sitzung durchgeführt werden, was die Erholungszeit verkürzt.
2. Stärkere Synergieeffekte: Die Kombination von PRK und CXL in einem Schritt kann zu einer stärkeren Abflachung der Hornhaut führen, was bei der Behandlung von Keratokonus besonders vorteilhaft ist.
3. Weniger Eingriffe: Patienten müssen sich nur einem einzigen Eingriff unterziehen, was den Stress und die Zahl der Arztbesuche reduziert.
4. Effiziente Stabilisierung: Durch das Crosslinking wird die durch PRK neu modellierte Hornhaut sofort stabilisiert, was das Risiko einer weiteren Verformung senkt.

Vorteile von separaten Eingriffen:

1. Sicherere Hornhautdicke: Bei einem separaten Ansatz kann die Hornhaut nach dem Crosslinking vollständig stabilisiert werden, bevor man mit der PRK fortfährt. Dies ist besonders wichtig bei sehr dünner Hornhaut, um die Sicherheit zu erhöhen.
2. Vorhersehbare Ergebnisse: Da die Hornhaut nach Crosslinking Zeit hat, sich zu stabilisieren (12 bis 18 Monate), kann die Refraktionskorrektur präziser erfolgen. 
3. Reduziertes Risiko von Komplikationen: Da das Crosslinking das Hornhautgewebe vor PRK stärkt, besteht ein geringeres Risiko für Überflachung oder andere biomechanische Probleme nach dem refraktiven Eingriff.

Das simultane Verfahren ist ideal für Patienten, die eine schnelle Behandlung und Heilung bevorzugen und bei denen die Hornhautdicke ausreichend ist. Es bietet eine starke Synergie zwischen PRK und CXL und eignet sich besonders für moderate Fälle von Keratokonus.

Separate Eingriffe sind besser geeignet für Patienten mit sehr dünner Hornhaut oder wenn eine stabilisierte Hornhaut gewünscht wird, bevor refraktiv gearbeitet wird. Es ist sicherer bei fortgeschrittenen Fällen von Keratokonus und bei Patienten, die präzisere refraktive Ergebnisse nach der Stabilisierung erwarten.

Die Wahl zwischen simultanem oder separatem Verfahren sollte immer in Absprache mit dem Augenarzt erfolgen und auf den individuellen Gegebenheiten des Patienten basieren.

Alternativen zu PTK/PRK und Crosslinking

1. Corneal Crosslinking (CXL) allein

• Epi-off CXL: Bei diesem Standardverfahren wird das Hornhautepithel entfernt, um eine bessere Aufnahme des Riboflavins und eine tiefere Vernetzung zu ermöglichen. Es ist effektiv zur Stabilisierung der Hornhaut bei frühen Stadien des Keratokonus.
• Epi-on CXL: Diese Methode lässt das Epithel intakt, was zu einer schnelleren Heilung und weniger Unbehagen führt. Epi-on CXL ist eine schmerzfreie Alternative, jedoch möglicherweise weniger effektiv als Epi-off CXL. Es wird zunehmend bei frühen oder stabilen Stadien von Keratokonus verwendet.

2. Intrakorneale Ringsegmente (ICRS)

• ICRS sind kleine, bogenförmige Kunststoffimplantate, die in die Hornhaut eingesetzt werden, um die Verkrümmung der Hornhaut zu verringern und die Sehqualität zu verbessern. Dieses Verfahren ist eine Alternative für Patienten mit moderatem bis fortgeschrittenem Keratokonus, die entweder nicht für PRK geeignet sind oder bei denen eine stärkere Formkorrektur benötigt wird. ICRS kann bei Bedarf mit Crosslinking kombiniert werden, um die Stabilität zu erhöhen.

3. Topographie-geführte PRK ohne CXL

• Topographie-geführte PRK wird oft zur Refraktionskorrektur und zur Behandlung von unregelmäßiger Hornhautoberfläche verwendet. In manchen Fällen kann dies ohne Crosslinking durchgeführt werden, wenn keine Gefahr eines Fortschreitens von Keratokonus besteht, insbesondere bei Patienten mit bereits stabiler Hornhaut.

4. Phake Intraokularlinsen (ICL) 

• Phake Intraokularlinsen (ICL) sind weiche, implantierbare Linsen, die in das Auge eingesetzt werden, ohne die natürliche Linse zu entfernen. Diese Option ist für Patienten mit stabilisiertem Keratokonus und starker Fehlsichtigkeit geeignet, bei denen die Hornhaut nicht weiter behandelt werden muss, aber eine Verbesserung der Sehschärfe gewünscht wird.

5. Hornhauttransplantation (Keratoplastik)

• In sehr fortgeschrittenen Fällen von Keratokonus, wenn andere Behandlungsoptionen keine ausreichende Wirkung zeigen, kann eine Hornhauttransplantation (vollständig oder teilweise) erforderlich sein. Hierbei wird die erkrankte Hornhaut durch eine gesunde Spenderhornhaut ersetzt. Dies ist in der Regel eine letzte Option für Patienten, deren Sehvermögen stark beeinträchtigt ist und die keine anderen Behandlungsmöglichkeiten haben.

6. Brillen oder Kontaktlinsen 

• Bei frühen oder stabilen Stadien des Keratokonus kann eine Korrektur mit Brillen oder weichen Kontaktlinsen ausreichen. Bei fortgeschrittenem Keratokonus kommen oft harte, gasdurchlässige Kontaktlinsen zum Einsatz, um das Sehen zu verbessern. Diese Lösung ist nicht invasiv, bietet jedoch keine Heilung oder Stabilisierung des Keratokonus.

Welche Risiken hat Trans-PRK/Crosslinking? 

Trans-PRK/Crosslinking birgt einige Risiken, die jedoch meist selten oder vorübergehend sind. Zu den häufigsten gehören Schmerzen und Unwohlsein während der Heilungsphase, die etwa 5-7 Tage dauert, sowie vorübergehende Sehstörungen wie verschwommenes Sehen oder Halos. Es besteht ein Infektionsrisiko, da die Hornhaut nach der Epithelentfernung empfindlicher ist. Narbenbildung und Über- oder Unterkorrektur können in seltenen Fällen auftreten. Weitere Risiken umfassen verzögerte Epithelheilung, eine mögliche Verschlechterung der Sehkraft durch Entzündungen oder Infektionen und seltene Fälle von Endothelzellverlust. Zudem kann es zu trockenen Augenkommen oder eine Regression der Sehkorrektur erfolgen. Regelmäßige Nachsorge und präzise postoperative Pflege können diese Risiken minimieren.